Vijesti

“Utvrđeno je da je moj susjed Covid pozitivan i primljen je u obližnju bolnicu”, izvijestio je član WhatsApp grupe prije nekoliko dana.Druga članica je pitala je li na respiratoru?Prva članica je odgovorila da je zapravo na 'terapiji kisikom'.Treći član se javio, rekavši: "Oh!to i nije loše.Moja majka koristi koncentrator kisika već gotovo 2 godine.”Drugi upućeni član komentirao je: “Nije isto.Koncentrator kisika je terapija kisikom niskog protoka, a ono što bolnice koriste za liječenje akutnih pacijenata je terapija kisikom visokog protoka.”

Svi ostali su se pitali koja je točno razlika između terapije ventilatorom i kisikom – High Flow ili Low Flow?!

Svi znaju da je ozbiljno biti na respiratoru.Koliko je ozbiljno biti na terapiji kisikom?

Terapija kisikom u odnosu na ventilaciju kod COVID19

Terapija kisikom postala je popularna riječ u liječenju pacijenata s COVID-19 posljednjih mjeseci.U ožujku i svibnju 2020. došlo je do lude borbe za ventilatore u Indiji i diljem svijeta.Vlade i ljudi diljem svijeta vrlo su tiho doznali kako COVID19 može dovesti do smanjenja zasićenosti kisikom u tijelu.Primijećeno je da su neki pacijenti bez daha imali zasićenost kisikom ili razinu SpO2 smanjenu na čak 50-60%, do trenutka kada su stigli u bolničku hitnu pomoć, a da nisu osjetili ništa drugo.

Normalni raspon zasićenja kisikom je 94-100%.Zasićenost kisikom <94% opisuje se kao "hipoksija".Hipoksija ili hipoksemija mogu dovesti do gubitka daha i akutnog respiratornog distresa.Svi su uglavnom smatrali da su respiratori rješenje za akutne pacijente s Covidom 19.Međutim, nedavne statistike pokazuju da samo otprilike 14% osoba s COVID-19 razvije umjerenu do tešku bolest i zahtijeva hospitalizaciju i potporu kisikom, sa samo daljnjih 5% kojima je zapravo potreban prijem u Jedinicu intenzivne njege i potporne terapije uključujući intubaciju i ventilacija.

Drugim riječima, 86% onih koji su bili pozitivni na COVID19 su ili asimptomatski ili pokazuju blage do umjerene simptome.

Ti ljudi ne trebaju niti terapiju kisikom niti ventilaciju, ali gore spomenutih 14% trebaju.SZO odmah preporučuje dopunsku terapiju kisikom za pacijente s respiratornim distresom, hipoksijom/hipoksemijom ili šokom.Cilj terapije kisikom je vratiti njihovu razinu zasićenosti kisikom na >94%.

Što trebate znati o terapiji kisikom visokog protoka

Samo u slučaju da ste vi ili vaša voljena osoba u gore spomenutoj kategoriji od 14% – možda biste željeli saznati više o terapiji kisikom.

Možda biste željeli znati kako se terapija kisikom razlikuje od respiratora.

Koji su različiti uređaji i sustavi za dovod kisika?

Kako rade?Koje su različite komponente?

Kako se ti uređaji razlikuju u svojim mogućnostima?

Kako se razlikuju u svojim prednostima i rizicima?

Koje su indikacije – Kome je potrebna terapija kisikom, a kome respirator?

Čitajte dalje da biste saznali više…

Kako se uređaj za terapiju kisikom razlikuje od ventilatora?

Da bismo razumjeli kako se uređaj za terapiju kisikom razlikuje od ventilatora, prvo moramo razumjeti razliku između ventilacije i oksigenacije.

Ventilacija vs oksigenacija

Ventilacija – Ventilacija je aktivnost normalnog, spontanog disanja, uključujući procese udisaja i izdisaja.Ako pacijent ne može sam izvršiti ove procese, može se staviti na respirator koji to radi umjesto njega.

Oksigenacija – Ventilacija je ključna za proces izmjene plinova, tj. dopremu kisika u pluća i uklanjanje ugljičnog dioksida iz pluća.Oksigenacija je samo prvi dio procesa izmjene plinova tj. doprema kisika do tkiva.

Razlika između High Flow Oxygen terapije i Ventilatora u biti je sljedeća.Terapija kisikom uključuje samo davanje dodatnog kisika – vaša pluća i dalje obavljaju aktivnost usisavanja zraka bogatog kisikom i izdisanja zraka bogatog ugljičnim dioksidom.Ventilator ne samo da vam daje dodatni kisik, on također obavlja posao vaših pluća – udahnite i izdahnite.

Tko (koji tip pacijenta) treba terapiju kisikom i tko treba ventilaciju?

Kako bi se primijenilo odgovarajuće liječenje, potrebno je utvrditi je li problem s pacijentom loša oksigenacija ili loša ventilacija.

Do respiratornog zatajenja može doći zbog

problem s oksigenacijom koji rezultira niskim kisikom, ali normalnim – niskim razinama ugljičnog dioksida.Poznato i kao hipoksemično respiratorno zatajenje – događa se kada pluća ne mogu adekvatno apsorbirati kisik, općenito zbog akutnih plućnih bolesti koje uzrokuju nakupljanje tekućine ili ispljuvka u alveolama (najmanje strukture pluća poput vrećice koje izmjenjuju plinove).Razine ugljičnog dioksida mogu biti normalne ili niske jer pacijent može ispravno izdahnuti.Bolesnik s takvim stanjem – hipoksemijom, općenito se liječi terapijom kisikom.

problem s ventilacijom koji uzrokuje niske razine kisika, kao i visoke razine ugljičnog dioksida.Poznato i kao hiperkapničko respiratorno zatajenje – ovo je stanje uzrokovano nemogućnošću pacijenta da ventilira ili izdahne, što rezultira nakupljanjem ugljičnog dioksida.Nakupljanje CO2 ih tada sprječava u udisanju odgovarajuće količine kisika.Ovo stanje općenito zahtijeva podršku ventilatora za liječenje pacijenata.

Zašto uređaji za terapiju kisikom niskog protoka nisu prikladni za akutne slučajeve?

U akutnim slučajevima zašto nam je potrebna terapija kisikom visokog protoka umjesto upotrebe jednostavnih koncentratora kisika?

Tkiva u našem tijelu trebaju kisik za preživljavanje.Dugotrajni nedostatak kisika ili hipoksija u tkivima (više od 4 minute) mogu uzrokovati ozbiljne ozljede koje na kraju mogu dovesti do smrti.Dok bi liječniku trebalo neko vrijeme da procijeni temeljne uzroke, povećanje isporuke kisika u međuvremenu moglo bi spriječiti smrt ili invaliditet.

Normalna odrasla osoba udahne 20-30 litara zraka u minuti pri umjerenoj razini aktivnosti.21% zraka koji udišemo je kisik, tj. oko 4-6 litara/minuti.FiO2 ili udio udahnutog kisika u ovom slučaju iznosi 21%.

Međutim, u akutnim slučajevima topljivost kisika u krvi može biti niska.Čak i kada je koncentracija udahnutog/inhaliranog kisika 100%, otopljeni kisik može osigurati samo jednu trećinu potreba tkiva za kisikom u mirovanju.Stoga je jedan od načina rješavanja hipoksije tkiva povećanje udjela udahnutog kisika (Fio2) s normalnih 21%.U mnogim akutnim stanjima, udahnute koncentracije kisika od 60-100% u kratkim vremenskim razdobljima (čak i do 48 sati) mogu spasiti život dok se ne odluči i provede specifičniji tretman.

Prikladnost uređaja s niskim protokom kisika za akutnu skrb

Sustavi niskog protoka imaju protok niži od brzine protoka pri udisaju (normalni protok pri udisaju je između 20-30 litara/minuti kao što je gore navedeno).Sustavi niskog protoka kao što su koncentratori kisika stvaraju protok od 5-10 litara/m.Iako nude koncentraciju kisika do čak 90%, budući da pacijent treba udisati sobni zrak kako bi nadoknadio zahtjeve za ravnotežom protoka pri udisaju – ukupni FiO2 može biti bolji od 21%, ali i dalje biti neadekvatan.Osim toga, pri niskim brzinama protoka kisika (<5 l/min) može doći do značajnog ponovnog udisaja ustajalog izdahnutog zraka jer se izdahnuti zrak ne ispire na odgovarajući način s maske za lice.To rezultira većim zadržavanjem ugljičnog dioksida i također smanjuje daljnji unos svježeg zraka/kisika.

Također, kada se kisik isporučuje brzinom protoka od 1-4 l/min putem maske ili nosnih zupaca, orofarinks ili nazofarinks (dišni putevi) osiguravaju odgovarajuće ovlaživanje.Pri većim brzinama protoka ili kada se kisik dovodi izravno u dušnik, potrebno je dodatno vanjsko ovlaživanje.Sustavi niskog protoka nisu opremljeni za to.Osim toga, FiO2 se ne može točno postaviti u LF.

U cjelini, sustavi s malim protokom kisika možda nisu prikladni za akutne slučajeve hipoksije.

Prikladnost uređaja za kisik visokog protoka za akutnu skrb

Sustavi visokog protoka su oni koji mogu odgovarati ili premašiti brzinu protoka pri udisaju – tj. 20-30 litara/minuti.Danas dostupni sustavi visokog protoka mogu generirati protok između 2-120 litara/minuti, slično kao i ventilatori.FiO2 se može točno postaviti i pratiti.FiO2 može biti gotovo 90-100%, budući da pacijent ne mora udisati atmosferski zrak i gubitak plina je zanemariv.Ponovno udisanje izdahnutog plina nije problem jer se maska ​​ispire velikim brzinama protoka.Oni također povećavaju udobnost pacijenta održavajući vlažnost i odgovarajuću toplinu u plinu za podmazivanje nosnog prolaza.

Sveukupno, sustavi visokog protoka ne samo da mogu poboljšati oksigenaciju prema potrebi u akutnim slučajevima, već i smanjiti rad disanja, uzrokujući mnogo manje naprezanja pluća pacijenta.Stoga su vrlo prikladni za ovu svrhu u akutnim slučajevima respiratornog distresa.

Koje su komponente nosne kanile visokog protoka naspram ventilatora?

Vidjeli smo da je za liječenje slučajeva akutnog respiratornog zatajenja potreban barem sustav terapije kisikom visokog protoka (HFOT).Pogledajmo kako se sustav visokog protoka (HF) razlikuje od ventilatora.Koje su različite komponente oba stroja i kako se razlikuju u svom funkcioniranju?

Oba stroja moraju biti spojena na izvor kisika u bolnici poput cjevovoda ili cilindra.Sustav za terapiju kisikom visokog protoka jednostavan je – sastoji se od a

generator protoka,

mješalica zraka i kisika,

ovlaživač zraka,

grijana cijev i

uređaj za isporuku npr. nosna kanila.

Rad ventilatora

Ventilator je s druge strane opsežniji.Ne samo da se sastoji od svih komponenti HFNC-a, već dodatno ima sustave za disanje, kontrolu i nadzor zajedno s alarmima za izvođenje sigurne, kontrolirane, programabilne ventilacije za pacijenta.

Najvažniji parametri za programiranje u mehaničkoj ventilaciji su:

Način ventilacije (volumen, tlak ili dvostruko),

Modalitet (kontrolirana, potpomognuta, potporna ventilacija) i

Respiratorni parametri.Glavni parametri su disajni volumen i minutni volumen u modalitetima volumena, vršni tlak (u modalitetima tlaka), frekvencija disanja, pozitivni krajnji ekspiratorni tlak, vrijeme udisaja, protok udisaja, omjer udaha i izdisaja, vrijeme pauze, osjetljivost okidača, podrška tlak i osjetljivost okidača izdisaja itd.

Alarmi – Za otkrivanje problema s ventilatorom i promjena kod pacijenta dostupni su alarmi za disajni i minutni volumen, vršni tlak, frekvenciju disanja, FiO2 i apneju.

Usporedba osnovne komponente ventilatora i HFNC-a

Usporedba značajki između ventilatora i HFNC-a

Usporedba značajki HFNC i ventilatora

Ventilacija u odnosu na HFNC – prednosti i rizici

Ventilacija može biti invazivna ili neinvazivna.U slučaju invazivne ventilacije, cijev se umetne kroz usta u pluća kako bi se pomoglo u ventilaciji.Liječnici vole izbjegavati intubaciju što je više moguće zbog potencijalnog štetnog učinka na pacijenta i poteškoća u upravljanju njime.

Iako intubacija sama po sebi nije ozbiljna, može uzrokovati

Ozljeda pluća, dušnika ili grla itd. i/ili

Može postojati rizik od nakupljanja tekućine,

Težnja odn

Komplikacije pluća.

Neinvazivna ventilacija

Neinvazivna ventilacija je poželjna opcija koliko god je to moguće.NIV pruža pomoć spontanoj ventilaciji primjenom pozitivnog tlaka u pluća izvana, putem maske za lice koja se često koristi i spojene je na sustav ovlaživanja, grijani ovlaživač zraka ili izmjenjivač topline i vlage te ventilator.Najčešće korišteni način kombinira ventilaciju s potporom tlakom (PS) i pozitivni tlak na kraju izdisaja (PEEP) ili jednostavno primjenjuje kontinuirani pozitivni tlak u dišnim putovima (CPAP).Podrška tlaka je varijabilna ovisno o tome diše li pacijent ili izdiše i njegovom naporu pri disanju.

NIV poboljšava izmjenu plinova i smanjuje inspiracijski napor putem pozitivnog tlaka.Naziva se "neinvazivnim" jer se daje bez ikakve intubacije.Međutim, NIV može rezultirati visokim dišnim volumenom potaknutim potporom tlaka i to može potencijalno pogoršati već postojeću ozljedu pluća.

Prednost HFNC-a

Druga prednost isporuke kisika visokog protoka kroz nosnu kanilu je kontinuirano ispiranje mrtvog prostora gornjih dišnih putova boljim uklanjanjem CO2.To smanjuje disanje za pacijenta i poboljšava oksigenaciju.Uz to, terapija kisikom visokog protoka osigurava visok FiO2.HFNC pruža dobru udobnost pacijentu putem zagrijanog i ovlaženog protoka plina koji se ravnomjernom brzinom isporučuje kroz nosne zupce.Konstantna brzina protoka plina u HFNC sustavu stvara promjenjive tlakove u dišnim putovima u skladu s pacijentovim naporom disanja.U usporedbi s konvencionalnom (niskog protoka) terapijom kisikom ili neinvazivnom ventilacijom, upotreba terapije kisikom visokog protoka može smanjiti potrebu za intubacijom.

Prednosti HFNC-a

Strategije liječenja bolesnika s akutnim respiratornim stanjem usmjerene su na osiguravanje odgovarajuće oksigenacije.Pritom je važno očuvati ili ojačati plućnu aktivnost bolesnika bez naprezanja dišnih mišića.

HFOT se stoga može smatrati strategijom prve linije oksigenacije u ovih bolesnika.Međutim, kako bi se izbjegla bilo kakva šteta zbog odgođene ventilacije/intubacije, stalno praćenje je ključno.

Sažetak prednosti i rizika HFNC-a u odnosu na ventilaciju

Prednosti u odnosu na rizik za ventilator i HFNC

Upotreba HFNC-a i ventilatora u liječenju COVID-a

Procjenjuje se da će otprilike 15% slučajeva COVID-19 trebati terapiju kisikom, a nešto manje od 1/3 njih će možda morati prijeći na ventilaciju.Kao što je ranije spomenuto, djelatnici intenzivne skrbi izbjegavaju intubaciju koliko god je to moguće.Terapija kisikom smatra se prvom linijom respiratorne potpore u slučajevima hipoksije.Stoga je potražnja za HFNC-om porasla posljednjih mjeseci.Popularne marke HFNC na tržištu su Fisher & Paykel, Hamilton, Resmed, BMC itd.